معمولاً مادر اولین کسی است که متوجه میشود فرزندش در یادگیری مشکل دارد، خوب سرش را بالا نمیگیرد، خوب نمینشیند، خوب چهار دست و پا نمیرود و یا راه رفتنش مشکل دارد. تاخیر در مراحل رشد حرکتی بچه ( کنترل حفظ تعادل و قرار دادن اندام در وضعیت مناسب و توانایی های راه رفتن) ممکن است اولین علائم بیماری باشد که آنرا فلج مغزی یا Cerebral Palsy یا به اختصار CP می نامند.

مهمترین علائم فلج مغزی ناتوانی های حرکتی در بچه است که تا آخر عمر با وی باقی میماند. بعضی از بچه های مبتلا به فلج مغزی دچار عقب ماندگی ذهنی هم هستند. گرچه آسیب های مغزی که علت اصلی بوجود آمدن این بیماری هستند پیشرونده نیستند ولی مشکلات حرکتی بیمار میتواند پیشرفت کند. پس این بیماران باید تا زمان تمام شدن رشد جسمی یعنی تا اتمام بلوغ تحت نظر پزشک باشند.

شدت فلج مغزی در بیماران مختلف متفاوت است. در بعضی، بیماری چنان شدید است که بچه مدت کوتاهی بعد از تولد فوت میکند و در بعضی دیگر بقدری خفیف است که ممکن است نیاز به هیچ اقدامی نداشته باشند ولی بیشتر بیماران در وسط این این طیف هستند.

علت فلج مغزی چیست؟

فلج مغزی یک بیماری نیست بلکه دسته ای از بیماری ها است که به علت آسیب به مغز بچه بوجود میاید. این آسیب ها ممکن است در زمان جنینی یعنی قبل از تولد، به مغز بچه وارد شود. ممکن است در حین زایمان و یا حتی ممکن است در یک سال اول زندگی بچه که مغز وی بسرعت در حال رشد است ایجاد شوند. بچه های نارس و آنهایی که در موقع تولد وزن کمی دازند بیشتر در معرض این آسیب هستند.

علل فلج مغزی را از نظر زمان ایجاد آنها به سه دسته تقسیم میکنند

• علل قبل از تولد : عواملی که در زمان جنینی موجب میشوند مغز به درستی تشکیل نشود و در دوره بارداری بر جنین اثر می‌گذارند (اما نه فقط محدود به این عوامل) عبارتند از:

عفونت‌های مادر، بیماری‌های مزمن، ضربه‌های جسمی، تغذیه نامناسب مادر، تغذیه نامناسب از جفت به جنین، در معرض مواد سمی یا اشعه ایکس قرار گرفتن مادر و نارسایی در رسیدن اکسیژن به جنین.

• علل حین تولد : عوامل حین تولد به مواردی مربوط می‌شود که ممکن است جریان اکسیژن به نوزاد را کاهش دهد. از عوامل مربوط به حین تولد(اما نه فقط محدود به این عوامل) می‌توان زایمان زودرس،‌ زایمان سخت و طولانی، ضعف جنین، ‌دشواری‌های تنفس در هنگام تولد و بیهوشی طولانی را نام برد.

• علل بعد از تولد : این عوامل در خلال ماه‌ها و سال‌های نخستین زندگی کودک رخ می‌دهد که شامل ضربه‌های مغزی ناشی از تصادف اتومبیل، ‌زمین افتادن، ‌بیماری، عفونت و مواد سمی است. مننژیت(التهاب غشای نخاع) و انسفالیت(التهاب غشای مغز) نیز نمونه‌هایی از عوامل پس از تولد هستند که ممکن است به فلج مغزی منجر شوند

میزان شیوع فلج مغزی در جهان ۳/۳ در هر ۱۰۰۰ تولد است که این رقم در نوزادان نارس به ۴۰ تا ۱۰۰ نفر در هر ۱۰۰۰ تولد زنده، افزایش می یابد. این میزان شیوع، قابل توجه است چون فرد مبتلا، خانواده و بخش عظیمی از جامعه را درگیر چرخه مراقبتی و محافظتی خود میکند. تبعات روحی روانی زیادی به خانواده به همراه داشته و صرف زمان و هزینه بالایی تحمیل می نماید.

پیشگیری

ترتیبات مراقبت مناسب را در زمان حاملگی، شروع درد زایمانی، و زایمان فراهم آورید.

۱.در زمان حاملگی، رژیم غذایی طبیعی و متعادل داشته باشید.

۲.در زمان حاملگی، بدون مشورت با پزشک خود هیچ دارویی مصرف نکنید. به هیچ عنوان الکل ننوشید.

۳.در زمان حاملگی، از افراد بیمار و مبتلا به عفونت دوری گزینید.

علائم فلج مغزی چیست؟

فلج مغزی همانطور که از اسمش پیدا است به علت خوب کار نکردن مغز بوجود میاید. علائم آن ممکن است خفیف، متوسط یا شدید باشد. علائم بیماری ممکن است به اشکال متفاوتی بروز کند مثلا

• عضلات سفت میشوند. به این معنی که حتی وقتی بچه دراز کشیده و حرکتی نمیکند عضلاتش در حالت انقباض و اسپاسم هستند. ب همین خاطر وقتی مخواهید آرنج یا زانوی بچه را خم و راست کنید با مقاومت روبرو میشوید. احساس میکنید بچه در مقابل خم و راست کردن مفاصلش عضلات اندام را سفت نگه داشته و مقاومت میکند.

• عضلات کاملاً شل میشوند. شما به راحتی و بدون هیچ مقاومتی از طرف بچه میتوانید مفاصل وی را خم و راست کنید. اندام ها ضعیف و لاغر و شل هستند.
• حفظ تعادل و بالانس، در حرکات اندام ها دچار اختلال میشود. بچه در حین راه رفتن میلنگد.
• بعضی بیماران ممکن است دچار عقب ماندگی ذهنی و مشکلات یادگیری، تشنج یا مشکلات بینایی باشند. اندام های کوتاه، انحراف جانبی ستون فقرات ( اسکولیوز) مشکلات دندانی، مشکلات شنوایی یا خشکی مفاصل از دیگر علائمی است که ممکن است در یک بیمار با فلج مغزی وجود داشته باشد.

• سابقه تولد نارس یا زودتر از ترم بدنیا آمدن، زایمان سخت، ریزش بزاق زیاد از دهان بچه یا اشکال در مکیدن سینه مادر یا پستانک ممکن است نشانه هایی از وجود فلج مغزی باشند.
• دیر بالا نگه داشتن سر (معمولا بچه ها تا سه ماهگی میتوانند سرشان را بالا نگه دارند)، دیر نشستن (بعد از شش ماهگی)، دیر راه رفتن (بعد از یک سالگی) ممکن است علائمی از فلج مغزی باشند.

حدود بیست درصد مبتلایان به فلج مغزی هوش طبیعی دارند. با این حال دیر حرف زدن و عدم توجه به محیط ممکن است نشانه های از عقب افتادگی ذهنی بچه باشد.

باید در نظر داشت که تشخیص فلج مغزی قبل از یکسالگی مشکل است. بسیاری از مبتلایان به فلج مغزی ممکن است علائم واضح بیماری خود را بعد از یکسالگی نشان دهند و یا برعکس، بسیاری از علائمی که ممکن است مادر یا پزشک را مشکوک به وجود فلج مغزی کند ممکن است علل دیگری داشته باشند.

فلج مغزی چه انواعی دارد؟

عوارض فلج مغزی را به چند روش می‌توان طبقه‌بندی کرد. در بیشتر مواقع طبقه‌بندی براساس تعداد اندام‌های درگیر و یا براساس اختلال حرکتی و نوع مشکلات ناشی از آسیب‌ مغزی انجام می‌شود.

در اینجا به شرح این دو نوع تقسیم‌بندی می‌پردازیم:

الف. تقسیم‌بندی فلج مغزی براساس تعداد اندام‌های درگیر

• کوادی پلژی: هر چهار اندام کودک، درگیر است.
• دای پلژی: هر چهار اندام کودک درگیر است اما درگیری پاها(اندام‌های تحتانی) شدیدتر از دست‌هاست.
• همی پلژی: یک طرف بدن درگیر است. معمولا دست بیشتر از پا درگیر است.
• تری پلژی: سه اندام کودک درگیر است معمولا دو دست و یک پا.
• منو پلژی: فقط یک عضو کودک درگیر است معمولا یک دست.

ب. تقسیم‌بندی براساس اختلال حرکتی

فلج اسپاستیک Spastic

این شایعترین نوع فلج مغزی است و حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد بیماران را شامل میشود. محل ضایعه در این بیماران در قشر مغز است. در این نوع از بیماری عضلات سفت شده و والدین یا پزشک به سختی میتوانند مفاصل دست و پا یا حتی کمر بچه را خم و راست کنند.

عضلات کودک اسپاتیک بسیار سفت می‌باشد و در مقابل کشش، مقاومت می‌کنند. این عضلات هنگامی که به‌کار گرفته می‌شوند بیش از اندازه فعال شده و حرکات زمختی را ایجاد می‌کنند. در حالت طبیعی عضلات به صورت جفت کار می‌کنند، برای مثال وقتی یک گروه منقبض می‌شود گروه مخالف شل می‌شوند تا امکان حرکت آزادانه را در راستای مورد نظر فراهم سازند. اما در عضلات اسپاتیک هر گروه عضلانی به‌طور همزمان منقبض می‌شوند و حرکت را متوقف می‌سازند، که به این حالت “انقباض همزمان” گفته می‌شود. سفتی عضلانی ممکن است در حالت خفیف فقط تعداد محدودی حرکت را مختل نماید و یا اینکه در حالت شدید تمام حرکات بدن را دچار مشکل سازد. مقدار سفتی با گذشت زمان تغییر می‌کند. معمولا آسیب به قشر مغز باعث بروز سفتی عضلانی می‌شود.

گرچه همه عضلات اندام گرفتار انقباض هستند ولی انقباض در بعضی از آنها بیشتر است و همین امر موجب میشود تا اندام فلج در وضعیت خاصی قرار بگیرد. در اندام فوقانی آرنج و مچ دست خم شده و ساعد به داخل میچرخد (پرونیشن). انگشتان جمع شده و حالت مشت کردن را به خود میگیرند.

در اندام تحتانی ران خم شده و به ران دیگر نزدیک شده و به داخل میچرخد. مفاصل زانو و مچ پا هم خم میشوند.

فلج آتتوئید Athetoid

به این نوع از فلج مغزی دیسکینتیک Dyskinetic هم میگویند. ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران مبتلا به فلج مغزی از این دسته اند که در کنترل و هماهنگی حرکات مشکل دارند. کودکان مبتلا به فلج مغزی نوع آتتوئید، حرکات پیچشی، غیرارادی و مداوم دارند. این افراد معمولا مشکلات گفتاری نیز دارند. این ضایعه در اثر آسیب بر هسته‌های قاعده‌ای مغز به وجود می‌آید. که وقتی بچه میخواهد کار خاصی را انجام دهد بیشتر میشود. مثلا در موقع راه رفتن یا وقتی میخواهد چیزی را بگیرد یا وقتی میخواهد حرف بزند این حرکات غیر ارادی شدت میگیرند.

فلج آتاکسیک Ataxic

این نوع از فلج مغزی کمتر از انواع دیگر دیده میشود (کمتر از ۵ درصد) و محل ضایعه در مخچه است. افراد مبتلا دچار یک آشفتگی و نقص در حس تعادل و حس عمقی می‌باشند. توان عضلانی این افراد پایین است. عضلات آنها شل است و به حالت تلو تلو خوردن راه می‌روند و اندام‌های فوقانی آنها در حالت راه رفتن بی‌ثبات می‌باشد. راه رفتن ناپایدار است و انجام دادن حرکات ظریف که نیاز به هماهنگی زیاد بین حرکات عضلات دارد ( مثلاً قلم به دست گرفتن یا بستن دکمه پیراهن) مشکل میشود. در این نوع از بیماری معمولا هوش بچه طبیعی است.

فلج مخلوط Mixed

در این نوع از فلج مغزی هم علائم فلج اسپاستیک و هم علائم فلج آتتوئید وجود دارد. بعضی عضلات شل و بعضی دیگر سفت هستند. اندام هم سفت است و هم حرکات غیر ارادی انجام میدهد.

اثرات فلج مغزی بر کودک

الف. رشد حرکتی در کودک فلج مغزی

همان‌گونه که تغییرات زیادی در طی رشد حرکتی کودک طبیعی، اتفاق می‌افتد، در مورد کودک غیرطبیعی نیز این تغییرات وجود دارد. رشد حرکتی طبیعی به معنای آشکار شدن تدریجی توانایی‌های پنهان کودک است. حرکات نسبتا ساده و اولیه نوزاد تغییر می‌یابد و روزبه‌روز پیچیده‌تر می‌شود. حرکات اکتسابی قبل، مرحله‌به‌مرحله تغییر و تکامل می‌یابد تا با الگوهای حرکتی و مهارت‌های ظریف‌تر و انتخابی‌تر متناسب شود. این مراحل تا سال‌های زیادی ادامه می‌یابد. بیشترین و سریع‌ترین تغییرات در ۱۸ ماه اولیه دوران کودکی اتفاق می‌افتد و تا سه سالگی کامل و کامل‌تر می‌شوند و در حدود پنج سالگی کودک آماده رفتن به مدرسه است و تقریبا آمادگی یادگیری نوشتن را دارد. از این سن به بعد، رشد آهسته‌تر می‌شود و تغییرات موثر و سریعی اتفاق نمی‌افتد، البته هماهنگی حرکات بیشتر شده و کودک پیشرفت خواهد کرد. کودک مبتلا به فلج مغزی نیز، رشد حرکتی دارد ولی به‌طور آهسه‌تر و رشد او نه تنها عقب‌مانده است، بلکه وضعیت غیرطبیعی دارد. در کودکانی که شدیدا مبتلا هستند و یا به عبارت دیگر تمام بدنشان درگیر است، تغییرات رشد حرکتی اتفاق می‌افتد ولی بسیار اندک و در مدت زیاد یا حتی ممکن است رشد در همان مراحل بسیار اولیه متوقف گردد. در حالی که تغییرات مربوط به رشد در الگوی حرکتی طبیعی تا حدود پنج سالگی بسیار شاخص و سریع است، در کودک فلج مغزی خیلی آهسته است ولی ممکن است این تغییرات تا سن بلوغ و حتی در بزرگسالی نیز ادامه پیدا کند. این مساله به‌خصوص در کودکان آتتوئید و آتاکیک دیده می‌شود و حتی بعضی از کودکان آتتوئید تا سن ۱۴ یا ۱۵ سالگی راه رفتن را یاد نمی‌گیرند.

ب. رشد هوشی

آزمایش توانایی‌های ذهنی کودکان مبتلا به فلج مغزی، با آزمون‌های هوشی کودکان عادی بسیار دشوار است. زیرا معمولا کودکان فلج مغزی دارای اختلالات زبانی، گفتاری و حرکتی هستند؛ لذا احتمال بسیار دارد که قدرت کلامی ضعیف و حرکات عضلانی غیرقابل کنترل یا تشنج‌آمیز کودکان فلج مغزی را به حساب عقب‌ماندگی ذهنی آنها گذاشته شود. بنابراین لازم است ابتدا به آنان آموزش‌های مناسب و طولانی داده شود و سپس میزان پیشرفت آنان را به عنوان یک معیار در تعیین بهره هوشی لحاظ نمایند. برخی از افراد مبتلا به فلج مغزی از نظر هوشی متوسط و یا بالاتر از متوسط می‌باشند تعدادی هم از نظر هوشی سرآمد هستند. اما حد متوسط هوش مبتلایان به فلج مغزی به روشنی پائین‌تر از افراد معمولی است.

مشکلات همراه فلج مغزی

تحقیقاتی که در چند دهه اخیر انجام گرفته، نشان داده‌اند که فلج مغزی یک اختلال رشدی است. به عبارت دیگر حالتی است که اختلالات چندی را با خود به همراه دارد و تنها یک اختلال حرکتی به حساب نمی‌آید. زیرا وقتی مغز آسیب ببیند، قسمت‌های زیادی نظیر توانایی‌های حسی، عملیات شناختی و واکنش‌های عاطفی نیز معمولا آسیب می‌بیند. این نقیصه ممکن است با خصوصیاتی نظیر جاری شدن بزاق از دهان و بدشکلی چهره نیز همراه باشد.

نقص بینایی: بسیاری از کودکان علاوه بر فلج مغزی با نقایص بینایی نیز روبرو هستند. آنها ممکن است به لوچی چشم (عدم توانایی در خیره شدن با یک یا دو چشم)، نیستاگموس (نوسان مداوم کره چشم‌ها) و یا سایر نقایص چشمی دچار باشند.

نقایص شنوایی: برخی از کودکان مبتلا به فلج مغزی، از ناشنوایی رنج می‌برند و یا فقط می‌توانند اصوات و طنین‌های مشخصی را تشخیص دهند که نیمه معلولیت به شمار می‌آید.

یکی از نکاتی که غالبا بدان توجه نمی‌شود این است که برای بسیاری از کودکان مبتلا به فلج مغزی، گوش دادن کاری مشکل است. یکی از دلایل آن فقدان توانایی در تمرکز حواس است که حتی در قدرت تکلم آنان نیز تاثیرگذار است.

فلج مغزی چگونه کنترل میشود؟

آسیب‌های مغزی در کودکان و بزرگسالان برگشت‌ناپذیر است و علم کنونی علارغم پیشرفت‌هایش، تاکنون نتوانسته گامی موثر در جهت بهبودی کامل این بیماران بردارد؛ هرچند با گسترش درمانهایی چون توانبخشی و کاردرمانی سعی در جبران ضایعات حرکتی و عملکردی فرد، در فعالیت های روزمره زندگی می شود.

فلج مغزی دسته ای از بیماری ها هستند که به علت آسیب رسیدن به مغز در دوران کودکی ایجاد میشوند. مهمترین علامت این بیماریها فلج حرکتی است که ممکن است با عقب ماندگی ذهنی همراه باشد.

هدف از درمان این بیماران افزایش توانایی های باالقوه آنها است تا بتوانند زندگی نسبتاً مستقلی داشته باشند. در درمان این افراد تعداد زیادی از افراد کادر پزشکی باید به بیمار کمک کنند شامل:

جراح ارتوپد برای درمان مشکلات استخوان، عضلات، تاندون ها، اعصاب و مفاصل
• فیزیوتراپ برای بهبود حرکات و قدرت عضلات
• کاردرمانی برای آموزش مهارت های زندگی مثل غذا خوردن و پوشیدن لباس
• گفتار درمانی برای حل مشکلات ارتباطی بیمار
• مددکار اجتماعی برای کمک های اجتماعی به بیمار و کمک یه آموزش تحصیلی
• روان شناس برای کمک به بیمار و خانواده وی برای مقابله با استرس ناشی از بیماری
• رفتار درمانی برای بهبود تکامل روحی، احساسی و اجتماعی بیمار

• متخصصین دیگر مثل چشم پزشک، متخصص اعصاب، متخصص تغذیه و …

مهمترین روش های درمانی که برای این بیماران بکار برده میشود عبارتند از:

توانبخشی (کاردرمان و فیزیوتراپ)

به بیمار کمک میکنند تا قدرت عضلاتش را بیشتر کند، هماهنگی بین حرکات عضلات را یاد بگیرد و مانع از کوتاه شدن عضلات شود. درمانگر با انجام حرکاتی عضلات را تحت کشش قرار میدهد تا کوتاه نشوند. با این کار میتوان تا حد زیادی مانع از تغییر شکل مفاصل شد.

* آیا همه کودکان می‌توانند به یک نسبت از خدمات توانبخشی بهره‌مند شوند؟

حمایت‌های پوشش بیمه‌ای برای بیماران وجود ندارد. توانبخشی یک درمان طولانی مدت و پر هزینه در بیماران مبتلا به فلج مغزی است. هزینه‌های بالای درمانی، رفت و آمد مداوم خانواده به مراکز درمانی و توانبخشی، آسیب زیادی به ساختار اقتصادی و روانی خانواده وارد می‌کند. دیده شده است که خانواده‌ها خانه خود را فروخته و صرف درمان فرزند خود می‌کنند. حتی گاهی وجود چنین فرزندی در خانواده باعث جدایی والدین از یکدیگر می‌شود. افت کیفیت زندگی خانواده مهمترین آسیب اجتماعی، وجود چنین فرزندانی ست. البته فراموش نکنیم هر چقدر که خانواده‌ها درگیر هزینه های مادی و معنوی این اختلال می شوند، به همان نسبت دولت ها نیز تحت فشار هزینه های ناشی از آسیب اجتماعی این اختلال، قرار می گیرند.

بریس و اسپلینت

این وسایل ممکن است به حرکت و پایداری اندام کمک کنند و مانع از تغییر شکل مفاصل شوند.

بوتاکس Botox

این دارو به داخل عضلات سفت و اسپاستیک تزریق میشود تا آنها را شل کند. این روش بخصوص در بچه های کمتر از ۵ سال مفید است.

دارو

بعضی داروها میتوانند به بهبود تشنج و یا اسپاسم عضلات یا حرکات غیر طبیعی اندام کمک کنند.

وسایل مکانیکی کمکی

مثلا استفاده از کفش های مخصوص که پوشیدن آنها برای بیمار راحتتر است یا استفاده از عصا یا استفاده از کامپیوتر یا روبات

جراحی

وقتی شدت انقباض و سفتی دسته ای از عضلات بیش از حد است ممکن است بتوان با استفاده از جراحی آنها را شل تر کرده و طول آنها را افزایش داد و یا با جابجا کردن تاندون بعضی از عضلات تعادلی را در انقباض آنها ایجاد کرد.
تغییر شکل و دررفتگی های مفصلی که ممکن است در این بیماران دیده شوند را میتوان با اعمال جراحی درمان کرد.

جراحی میتواند وضعیت بد قرار گرفتن اندام یا انحراف های ستون مهره را اصلاح کند.
ممکن است نیاز باشد تا بعضی از مفال خشک شوند.
بعضی اعمال جراحی مثل ریزوتومی یا استفاده از پمپ باکلوفن برای کاهش سفتی عضلات به توسط متخصص جراحی اعصاب انجام میشود.

تحقیقات مختلف نشان داده است، در صورتی که به مشکلات نورولوژیک(عصبی) افراد با مشکلات جسمی به‌طور صحیح و به‌موقع توجه شود،

بسیاری از آنها می‌توانند به یک زندگی تقریبا طبیعی دست یابند و از آن لذت ببرند.

زندگی با بچه فلج مغزی

والدین بچه هایی که فلج مغزی دارند اغلب از لحاظ روحی و عاطفی بشدت تحت فشارند. احساس گناه و احساس اندوه زیاد از وضعیتی که کودکشان گرفتار آن است آنها آزار میدهد. اگر شما جزو این دسته اید

• سعی کنید اطلاعات خود را از این بیماری افزایش دهید
• با اولیاء مدرسه هماهنگ باشید تا شرایط را مناسب وضعیت فرزندتان فراهم کنید
• فرزند خود را تشویق کنید. حمایت خانواده و امید، مهمترین پایه های یک زندگی سعادتمند برای این کودکان است. سعی کنید تا آنجا که میتوانید با وی مثل یک فرد طبیعی و سالم رفتار کنید. آنها از ترحم و دلسوزی متنفرند چون هر بار که با دلسوزی با آنها رفتار میکنیم در واقع به آنها یادآور میشویم که معلول هستند. تفریح کنید، صبور باشید و به بهبود امیدوار باشید
• از دیگر افراد فامیل و دوستان کمک بگیرید. مراقبت از این بچه ها کار سختی است. به دیگران یاد بدهید چگونه از وی مراقبت کنند و خوتان کمی استراحت کنید.

افراد مبتلا به فلج مغزی طول عمر طبیعی دارند؟

طول عمر بیماران وابسته به خفیف یا شدید بودن فرد مبتلا به فلج مغزی می باشد. در موارد شدید، فلج مغزی به تنهایی باعث مرگ بیمار نمی‌شود ولی وجود بیماری قلبی، تنفسی، عفونت های شدید ریوی، اختلال در بلع و… می‌تواند منجر به مرگ بیمار شود. در موارد خفیف با بهبود قابلیت های جسمی، شناختی فرد مبتلا، به کمک توانبخشی، روند طبیعی زندگی فرد دنبال می شود.

تهیه و تنظیم:

دکترنادرعلیرضالو

دکتری تخصصی علوم شناختی

ارگوتراپیست(کادرمانگر) جسمی و ذهنی کودکان

نوروتراپیست و موسس کلینیک جامع توانبخشی نواندیشان آویژه

جهت تعیین وقت ارزیابی و دریافت نوبت با شماره های کلینیک آویژه تماس ۰۲۱۲۲۶۸۷۸۴۰ حاصل فرمایید.